CEFALEAS EN LA PRACTICA DIARIA
TIPOS DE CEFALEAS
I) MIGRAÑA
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Variantes de migraña
Complicaciones de la migraña
Desencadenantes de migraña
Tratamiento de las migrañas
II) CEFALEA TIPO de TENSION
III) CLUSTER
IV) MISCELANEAS
CEFALEA CRONICA DIARIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de las CEFALEAS
La cefalea es una enfermedad muy frecuente con alto impacto socioeconómico y con un índice de ausentismo laboral elevado.
El dolor de cabeza es el síntoma más frecuente de la consulta médica.
A pesar de la importancia y de la frecuencia de la enfermedad los médicos aún minimizan los efectos de la cefalea en relación a la calidad de vida de los pacientes.
El avance en el conocimiento de los distintos tipos de cefaleas, especialmente a partir de 1988, permitió la adopción de las definiciones y criterios diagnósticos de la clasificación internacional de cefaleas, que tienen una gran aplicación práctica.
La clasificación presenta 13 grupos, de los cuales, 4 son cefaleas primarias y los restantes cefaleas secundarias a distintas causas.
La consulta a esta clasificación en el curso de los años ha beneficiado el diagnóstico diario en nuestros pacientes con cefalea.
Nos ocuparemos de las cefaleas primarias que son las más frecuentes (90%) en la práctica clínica y de sus diagnósticos diferenciales.
TIPOS DE CEFALEAS I) MIGRAÑA | volver arriba |
La migraña tiene una presentación clínica heterogénea que ha permitido realizar una clasificación.
La prevalencia de las migrañas es muy elevada, con una incidencia del 18% en mujeres y 6% en hombres. En cambio en los niños, es más frecuente en varones.
El pico de prevalencia se encuentra entre los 30 y 50 años.
En un tercio de los pacientes la migraña es incapacitante afectando la calidad de vida .
Enfatizamos que solo el 40% de las migrañas están diagnosticadas.
La mayoría de las migrañas permanecen ocultas bajo otra presunción diagnóstica o no concurren a la consulta. Tener en mente el diagnóstico de migraña y conocer sus síntomas y signos evita diagnósticos erróneos.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Migraña "sin aura": Representa el 80 % de las migrañas.
Es una cefalea idiopática recurrente con al menos dos de las siguientes características:
a) Hemicránea
b) Pulsátil
c) Intensidad moderada a severa
d) Agravamiento con la actividad física
Se acompaña al menos con uno de los siguientes síntomas:
náuseas
vómitos
fotofobia
fonofobia
Como criterio diagnóstico son necesarios, al menos, 5 ataques de migraña durante la vida del paciente.
Migraña "con aura": El 15 % de las migrañas se encuentra en este grupo.
Definimos "aura" a los síntomas focales corticales o de tronco cerebral, que preceden a las crisis en un período no mayor a 60 minutos.
Se requieren dos o más episodios de migraña con aura para confirmar el criterio diagnóstico.
El aura típica más frecuente es el aura visual. Aura sensitiva , aura con trastornos del lenguaje (afasia) o déficit motor unilateral son menos frecuentes.
El reconocimiento del aura permite el tratamiento precoz y el diagnóstico diferencial con otras causas neurológicas como crisis convulsivas parciales o con crisis isquémicas transitorias.
La migraña con aura sin cefalea puede ocasionar problemas adicionales desde el punto de vista diagnóstico. Son mujeres de más de 50 años con antecedentes de migraña con aura típica que comienzan con aura sin dolor de cabeza lo que provoca mucho temor en el paciente y confusión en el médico.
Variantes de migraña | volver arriba |
Representan el 5 % de las migrañas.
Migraña Oftalmopléjica
Esta cefalea se asocia a paresia de pares craneanos (III, IV ó VI par), sin lesión demostrable de lesión intracraneana.
Debe realizarse diagnóstico diferencial con la ruptura de aneurisma de arteria comunicante posterior.
Hay que tener en cuenta que la probabilidad de complicaciones con arteriografía cerebral es mas alta en pacientes con migraña oftalmopléjica por lo que descartar con la semiología clínica la presencia de aneurisma tiene especial importancia.
Migraña Retiniana
Es una cefalea con restricción de campo visual o ceguera bilateral, con una duración menor a 1 hora. Debemos descartar desprendimiento de retina y amaurosis por crisis isquémica transitoria. El diagnóstico de este tipo de migraña es por exclusión.
Complicaciones de la migraña | volver arriba |
Las dos complicaciones son:
Status migrañoso: se caracteriza por cefaleas de más 72 hs. de duración, asociado al uso prolongado de drogas analgésicas o por ergotamina.
El Infarto Migrañoso debe ser sospechado cuando se evidencian signos de focalización motora durante la crisis de migraña y que persisten por más de 7 días. El infarto debe visualizarse por neuroimágenes y descartarse otras causas de infarto cerebral.
Desencadenantes de migraña | volver arriba |
En algunos pacientes las cefaleas pueden ser desencadenadas por alimentos o situaciones determinadas.
Tratamiento de las migrañas | volver arriba |
Realizamos dos tipos de tratamiento: preventivo o profilaxis y tratamiento de la crisis.
Tratamiento preventivo
El objetivo de la profilaxis es disminuir la frecuencia y la intensidad de las crisis.
Para lograr este objetivo es necesario reducir los factores precipitantes y modificar los hábitos de vida del paciente.
Modificaciones en la dieta, disminuyendo el contenido de tiramina, fenilalanina y glutamato fue beneficioso en el 30 % de nuestros pacientes, pero de ninguna manera significa que todos los pacientes con migraña deban realizar dietas estrictas.
Profilaxis farmacológica
La profilaxis farmacológica está indicada en migrañas que alteran la calidad de vida de los pacientes, sea por su elevada frecuencia o por la intensidad de los ataques.
En adultos el uso de Beta-bloqueantes es una indicación frecuente.
El propranolol es la droga de primera elección en la prevención de las migrañas y actúa sobre los mecanismos centrales y periféricos involucrados en la fisiopatogenia de la migraña.
Un reciente estudio demostró la eficacia de esta droga en la prevención a corto plazo (dentro de los 6 meses).
Empezamos con la mínima dosis de 40 mg por día hasta llegar a una dosis máxima de 240 mg/día.
Los pacientes que no responden dentro del mes a dosis máxima deben considerarse como no respondedores. La mayoría de los pacientes no requieren dosis máximas para mejorar el control de sus crisis.
Debemos tener en mente las contraindicaciones del uso de los beta-bloqueantes.
Antiinflamatorios no esteroideos
Naproxeno sódico e ibuprofeno, son las drogas que elegimos para migrañas relacionadas con los períodos menstruales.
El naproxeno sódico no debe utilizarse en períodos mayores a 3 meses por el riesgo de lesiones intestinales.
Antidepresivos: utilizamos amitriptilina en las migrañas asociadas a cefaleas tensionales.
La nortriptilina, con menos efectos anticolinérgicos, puede ser usada ante intolerancia a la amitriptilina.
El pizotifeno, por su efectividad y escasos efectos colaterales, es una alternativa terapéutica.
El divalproato de sodio es aconsejable sólo si existe comorbilidad entre migraña y epilepsia.
En todos los otros casos desaconsejamos la utilización de drogas antiepilépticas para la profilaxis de la migraña.
Profilaxis en niños
El ácido acetil salicílico y la ciproheptadina son las drogas de elección para profilaxis de las migrañas en niños.
Ciproheptadina a dosis de 12 - 24 mg por día es ideal para niños de bajo peso, ya que la droga produce aumento del apetito.
Con ella se obtiene una mejoría del 50 % en la mitad de los niños tratados.
Tratamiento de la crisis de migraña:
En las crisis es importante el tratamiento precoz con drogas de rápida acción.
La absorción de las drogas puede estar disminuída durante la crisis (gastroparesia). En esta situación es de utilidad el uso concomitante de un estimulante de la motricidad gastrica como es la metoclopramida.
Las drogas que utilizamos en las crisis de migraña son la ergotamina y las drogas del grupo de los triptanes.
La ergotamina es una droga clásica utilizada en la crisis de migraña. Se puede indicar por vía oral y si el paciente no la tolera se debe administrar por vía rectal, ya que los niveles plasmáticos son 20 veces más altos por dicha vía.
Insistimos sobre el elevado riesgo de producir dependencia física y psíquica en tratamientos crónicos y con altas dosis de ergotamina.
El sumatriptán es una droga producto de la investigación de los mecanismos fisiopatogénicos de la migraña, con alto grado de selectividad por los receptores serotoninérgicos. Tiene una rápida acción a dosis de 6 mg. por vía subcutánea.
El 50 % de los pacientes mejora en 30 minutos y el 90 % en 2 hs, pero dado que la vida media de la droga es corta puede presentar una cefalea de "rebote" , después de una hora de su inyección. En este caso es necesario realizar una segunda dosis. La vía oral puede utilizarse en forma precoz al inicio de la crisis.
El sumatriptán tiene una respuesta vasopresora por lo que no hay que administrarla en pacientes con enfermedad coronaria, angina de pecho y no debemos asociarla con ergotamina.
Otro triptan relacionado químicamente con el sumatriptán es el naratriptan que tiene una mayor biodisponibilidad y potencia farmacológica que el sumatriptán. El naratriptán tiene la ventaja de presentar menos efectos adversos.
Otro triptan utilizado es el zolmitriptán que es de rápida absorción con pocos efectos adversos. Por último el rizatriptan tiene una buena biodisponibilidad oral y adecuada tolerancia.
II) CEFALEA TIPO de TENSION | volver arriba |
Es la forma más común de cefalea.
Como criterio diagnóstico son necesarios al menos 10 episodios de cefalea de tipo opresiva, no pulsátil, de localización variable a predominio suboccipital, frontal, bilateral que no empeora con la actividad física.
En forma práctica la definimos por ausencia de los signos y síntomas que caracterizan a las migrañas y los clusters (Cuadro 3) Además del dolor característico puede presentar contractura de los músculos pericraneales y manifestarse en forma episódica o crónica.
El tratamiento es complejo e incluye medidas no farmacológicas como modificar el estilo de vida del paciente, asociado a técnicas y ejercicios de relajación y psicoterapia de apoyo. La terapia farmacológica de primera elección es la amitriptilina.
Recomendamos ser cautelosos en el uso crónico de benzodiacepinas e hipnóticos.
III) CLUSTER | volver arriba |
Cefalea de Horton
Son típicos los "racimos" de crisis que duran entre 15 minutos y 3 horas, persistiendo por períodos de 2 a 3 meses. Predominan en hombres jóvenes, con crisis nocturnas, unilaterales, intensas con excitación psicomotriz característica.
Durante la crisis de migraña el paciente adopta una posición inmóvil, evitando todo movimiento. En cambio la cefalea de Horton se caracteriza por presentar excitación motora e hiperactividad en el período de dolor.
Los trastornos autonómicos como sindrome de Horner, rinorrea y lagrimeo unilateral, son evocadores de esta entidad.
Las crisis se repiten en forma periódica o evolucionan en forma crónica.
Un 10-20 % de los pacientes presentan un patrón de cluster crónico con crisis diarias durante más de 1 año.
El tratamiento inicial de la crisis es la inhalación de oxígeno que demostró ser efectiva en la mayoría de los pacientes La modalidad que utilizamos es inhalar el oxígeno a un flujo de 8 litros/minuto durante 15 minutos.
Si no responde a la terapia con oxígeno indicamos metilprednisona y ergotamina, intentando terminar con el ataque.
El sumatriptán encabeza las drogas de nueva generación para el tratamiento de las crisis de cluster.
El tratamiento preventivo de los clusters incluye la no ingesta de alcohol y el tratamiento farmacológico con bloqueantes cálcicos (verapamilo) y metisergida.
El verapamilo es la droga de primera elección. La metisergida es la más efectiva pero debe ser usada por cortos períodos (no mayor de tres meses) por el riesgo de fibrosis retroperitoneal, pulmonar y miocárdica.
Un porcentaje elevado de pacientes debe usar terapias combinadas.
Al tratamiento con carbonato de litio lo utilizamos en la profilaxis del Horton crónico.
Hemicránea Paroxismal:
Es similar a la cefalea de Horton, pero se presenta en mujeres jóvenes con crisis de corta duración (menos de 45 minutos). y frecuentes (hasta 20 crisis diarias), con buena respuesta a la indometacina.
IV) MISCELANEAS | volver arriba |
Comprende un grupo de cefaleas benignas asociadas a migrañas que tienen alguna característica especial.
La cefalea "punzante" en el territorio de la I rama del nervio trigémino responde a la Indometacina.
La cefalea por compresión externa, por exposición al frío, por tos, por ejercicio y por actividad sexual, pueden mejorar considerablemente evitando el agente causal y terapia farmacológica adecuada.
CEFALEA CRONICA DIARIA | volver arriba |
Cuando una migraña y cefalea de tipo tensión, modifica su intensidad y la frecuencia alcanza 180 días al año, evocan el diagnóstico de cefalea crónica diaria.
La identificación de un paciente con cefalea crónica diaria, implica un diagnóstico grave , de urgente tratamiento.
Aproximadamente el 40% de los pacientes que deambulan por las consultas médicas tienen esta variedad clínica de cefalea.
Está compuesta por 3 grupos:
a) Migraña Transformada en cefalea crónica diaria: (78%). Son pacientes jóvenes con migrañas episódicas que luego de 15 a 20 años, comienzan con crisis diarias.
Estos pacientes tienen migrañas "sin aura", con antecedente de abuso de drogas para el control de sus cefaleas, siendo el más frecuente el abuso de ergotamina, y en menor medida aspirina, naproxeno y narcóticos.
La Ergotamina y otros analgésicos producen:
Adicción - Abstinencia - Tolerancia
Entendemos por adicción a la dependencia física y psíquica a las drogas utilizadas para controlar el dolor. El paciente guarda sus analgésicos en todos los lugares donde cree que los puede necesitar, toma medicación anticipadamente por si le llegara a venir el dolor y compra mas medicación de la necesaria para que nunca falte.
Definimos como abstinencia a los efectos producidos por la disminución de las concentraciones de la droga en plasma.
Es paradójico que el principal síntoma de abstinencia es el dolor de cabeza.
Tolerancia es la necesidad de aumentar progresivamente la dosis de analgésicos para lograr el mismo efecto.
La transformación de crisis de migraña que dura poco tiempo, en una cefalea de todos los días, nos obliga a alertar firmemente de este grave peligro.
Las dosis de drogas necesarias para producir cefalea crónica diaria, no son conocidas, pero el acido acetil salicílico a dosis de 1 gr./día, ergotamina a dosis de 3-4 mg/día y aún a dosis menores pueden desencadenar éste tipo de cefaleas refractarias.
El proceso de transformación por abuso de analgésicos es gradual, crónico y pasa inadvertido para el paciente (adicción no buscada).
b) Cefalea tipo de Tensión crónica que evoluciona a cefalea crónica diaria: (13%).
Los síntomas son los ya descriptos en cefalea de tensión pero, sin causa aparente o por la acción de drogas antimigrañosas, aumentan la frecuencia del dolor hasta hacerse diarias.
c) Cefalea "nueva" persistente diaria que evoluciona a cefalea crónica diaria: (9%).
Son pacientes jóvenes que pueden determinar fecha y hora del comienzo de sus crisis, sin antecedentes de migraña ni cefalea tensional ni otras manifestaciones neurológicas.
Probablemente se trate de cambios inmunes por virus Epstein Barr, con evidencias serológicas en el 90 % de los pacientes.
Etapas del manejo de la cefalea crónica diaria:
1. Identificar el tipo de cefalea crónica diaria.
2. Descartar las causas sintomáticas de cefalea crónica con neuroimágenes.
3. Evaluar el tratamiento.
Tratamiento de la cefalea crónica diaria
El objetivo inicial es el reconocimiento del paciente de su propia adicción a las drogas. (Cuadro 4)
El segundo objetivo es lograr un período de "lavado" de drogas .
Durante 2 semanas a 2 meses, se retiran las drogas que producen cefalea diaria. La forma mas frecuente de abstinencia es el aumento del dolor, que si llega a ser muy intenso necesita la internación del paciente para ayudar a soportar la intensa cefalea hasta que pase el período de abstinencia.
Para evitar una abstinencia importante indicamos amitriptilina. El "lavado" gradual lo reservamos para pacientes con muchos años de adicción a las drogas.
El tercer objetivo es el tratamiento preventivo de la cefalea apoyado por medidas no farmacológicas y si es necesario psicoterapia de apoyo.
El 75% de los pacientes pueden mejorar dentro de los 6 meses de completados estos objetivos.
En los casos que no se cumplen estos objetivos, los pacientes estan condenados al abuso de drogas y a dolores cada vez mas invalidantes
El mejor tratamiento de la cefalea crónica diaria es la prevención evitando la prescripción de drogas que producen adicción.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL de las CEFALEAS | volver arriba |
Cefalea posterior a traumatismo de cráneo
Son cefaleas recurrentes que no se alivian con la medicación habitual. Se asocian a traumas menores, trastornos de memoria, irritabilidad, depresión y otros síntomas inespecíficos.
Son pacientes de dificil manejo, con repercusión médico-legal.
Cefalea asociada a enfermedad cerebrovascular
La hemorragia subaracnoidea se caracteriza por dolor de aparición brusca, muy intenso, suboccipital que se acompaña de signos meningeos y sindrome de hipertensión endocraneana.
Es una emergencia por la elevada posibilidad de una malformación vascular.
La disección carotídea o de la arteria vertebral, espontánea o secundaria a traumas, inicia con dolor en el cuello o en la nuca ipsilateral. Se acompaña de sindrome de Horner homolateral u otras manifestaciones oculares (restricción campimétrica transitoria, amaurosis fugax).
La arteritis de la Arteria Temporal se presenta en pacientes de mas de 60 años con cefalea localizada a la región temporal, donde se palpa la arteria endurecida y dolorosa, fiebre, alteración del estado general, claudicación mandibular y eritrosedimentación acelerada.
El diagnóstico definitivo lo hace la biopsia de la arteria. La complicación temible es la ceguera que se puede prevenir con el uso precoz de esteroides.
Cefalea asociada a sindrome de hipertensión endocraneana
No hay ningún signo patognomónico que relacione la cefalea con los tumores cerebrales. Debemos mencionar que signos clasicamente evocadores como el dolor intenso y los vómitos "en chorro" son excepcionales en la práctica médica. Contrariamente a la creencia popular el dolor en los tumores cerebrales es leve a moderado, opresivo y empeora con maniobras de Valsalva como la tos, ejercicio y su prevalencia es nocturna, despertando al paciente.
El Sindrome de Hipertensión endocraneana benigna, se presenta en mujeres jóvenes , obesas y que recibieron tratamientos con esteroides, vitaminas, antiinflamatorios y otras drogas. Se caracteriza por cefalea pertinaz, edema de papila bilateral y manifestaciones visuales.
Cefalea asociada a disfunción de la articulación temporo mandibular
Esta frecuente entidad se asocia a cefalea tipo de tensión. Es un dolor matinal, expresión del nerviosismo y bruxismo nocturno que puede hacerse permanente. Se irradia en tres direcciones: preauricular, temporal y occipital.
En el examen físico, la apertura bucal está restringida y la palpación funcional evidencia un ruido crepitante y con sensación dolorosa. El tratamiento consiste en la indicación de una placa de relajación bucal nocturna y antiinflamatorios con relajantes musculares.
Cefaleas expresadas como neuralgias craneales
La neuralgia del trigémino es un dolor intenso, paroxistico y breve. La duración mayor a un minuto hace dudar del diagnóstico.
Compromete el territorio de una o de las 3 ramas del nervio alternando con períodos intercríticos asintomáticos.
Los desencadenantes o "gatillos" del dolor se ubican en sitios específicos de la cara. El dolor se reproduce al estimular estos puntos, especialmente cuando el paciente se lava la cara o se cepilla los dientes . Un grupo de neuralgias del trigémino responde a una causa demostrable (Neuralgia sintomática).
Sospechamos una neuralgia sintomática cuando se altera el reflejo corneano ipsilateral a la lesión y se evidencian trastornos sensitivo-motores en las ramas trigeminales.Sus causas más frecuentes son los tumores de ángulo pontocerebeloso, lesiones del seno cavernoso y esclerosis múltiple. El tratamiento de elección de la neuralgia esencial del V par es la carbamacepina y en casos refractarios la termolesión o la alcoholización del nervio. En la neuralgia sintomática el tratamiento depende de la etiología.
La neuralgia del glosofaringeo presenta dolor submaxilar que se exacerba al tragar. Descartada una causa de compresión del nervio, el tratamiento electivo es la carbamacepina.
Cefalea asociadas a causa oftalmológica
Los ojos son causa infrecuente de dolor de cabeza. Las crisis de glaucoma agudo se identifican por la hiperemia ocular (ojo rojo). El astigmatismo ocasionalmente puede producir dolor.
Cefalea asociada a causa ORL
La sinusitis aguda produce un dolor matinal a nivel frontal y senos paranasales. La sinusitis crónica no produce dolor y sólo lo hace en períodos de reagudización.
Cefalea asociada a trastornos en la columna cervical es causa infrecuente de dolor.
Es fundamental que los médicos se desprendan de antiguos conceptos que relacionaban a las migrañas con trastornos cervicales, enfermedades hepatobiliares, oculares y rinosinusales.
Cefalea donde no se puede establecer un sindrome
Denominada algia facial atípica, se la observa en mujeres con dolores constantes sin un territorio ni característica identificable. Factores psicológicos juegan un rol importante aunque el paciente los niegue y deben ser tenidos en cuenta para el tratamiento.
Cuando consultar al especialista
La mayoría de los pacientes con cefaleas hacen su primera consulta con médicos clínicos quienes los pueden manejar eficazmente. Es nuestra intención colaborar con los médicos generales para identificar los pacientes que por su complejidad deben ser referidos al neurólogo.
Establecemos las pautas de derivación (Cuadro 5) y queremos expresar nuestro optimismo en el manejo de la mayoría de los pacientes con cefaleas por los avances en la fisiopatogenia, clasificación y, en forma especial, en el desarrollo de nuevos fármacos que mejoran la calidad de vida.
La mayoria de las cefaleas tienen un tratamiento eficaz.
